Хочу все знать про обезболивание родов: плюсы и минусы нейроаксиального обезболивания в акушерстве (часть 2)

Продолжаем рассказ о методах обезболивания родов. Первую статью можно почитать тут. Теперь мы знаем, как выполняется обезболивание родов и какие виды нейроаксиального обезболивания (НАО) бывают. Если можно потерпеть боль и для вас не является это серьезным препятствием для хороших родов – стоит ли воздействовать на спинной мозг? Да, логично, что не стоит. Но многих такой ответ не устроит.
⠀
Чтобы сформировать Ваше отношение к нейроаксиальному обезболиванию (НАО), чтобы понимать, действительно ли оно Вам нужно, в каких ситуациях вы прибегли бы к обезболиванию, а в каких нет — важно поговорить об осложнениях данной процедуры.
⠀
Но перед этим важно разобрать реальные плюсы НАО, поскольку, слушая об осложнениях, может сложиться впечатление, что не стоит вообще прибегать к НАО. Тем не менее, призываю относиться ко всему критично, а также смотреть на частоту появления каждого осложнения.

Плюсы нейроаксиального обезболивания родов

1. Самый важный «плюс» — это непосредственно обезболивание родов. Каждая из женщин хотела бы
   

   Визуальная аналоговая шкала боли

   испытывать в родах только радостные моменты встречи с малышом, провести роды без боли. Согласно визуально-аналоговой шкале (ВАШ, см. предыдущую статью) значение 4 уже является показанием для обезболивания. Но большинство женщин констатирует, что боль в родах достигает 7-8-9 баллов. Именно поэтому вопрос обезболивания родов особо актуален во все времена.

2. В сравнение с другими видами обезболивания – например, с наркотическими анальгетиками, назначаемыми внутривенно, НАО обеспечивает минимальную фармакологическую нагрузку на ребенка.
3. Часто помогает при развитии дискоординации родовой деятельности, когда схватки приходят нерегулярно, с разной интенсивностью и сильными болевыми ощущениями.
4. Меньше боли – меньше гормонов стресса в организме (катехоламинов)
5. Чрезмерно болезненные схватки могут нарушать фето-плацентраный кровоток (ФПК), а длительный период боли может оказать особое негативное влияние на ФПК.
6. Снижает артериальное давление у женщин с гестозом (преэклампсией). Важное действие, поскольку может помочь таким женщинам родить естественным путем
7. Снижается частота травмы родовых путей, поскольку женщина адекватнее реагирует на просьбы акушерки во втором периоде родов, тужится более осознанно
8. Проведенное обезболивание родов сохраняется и в третьем периоде родов (рождение последа) и в послеродовой период, поэтому при необходимости манипуляций в эти периоды обезболивание будет сохранено.

Выше описаны довольно убедительные доводы для того, чтобы применить нейроаксиальую анестезию. Прибегая к той или иной манипуляции хочется получить только положительные эффекты. ⠀
В случае с НАО безопасность базируется на 4 составляющих:

Составляющие безопасности нейроаксиального обезболивания

• компетентность анестезилога-реаниматолога в вопросах проведения НАО;
• компетентность акушера-гинеколога в вопросах протекания родов с НАО;
• современное оснащение (иглы, местные анестетики, катетеры);
• возможность качественного мониторинга за состоянием женщины и плода.

Сейчас нельзя пропустить вопрос возможных рисков и осложнений, которые есть у любой медицинской манипуляции, лекарственного средства и т.п.

Боюсь, многие после изучения возможных осложнений придут к выводу, что будут терпеть боль в родах до последнего. Мне кажется, что единственно верного ответа нет и для каждой женщины он свой. Моя задача поговорить с Вами о возможных осложнениях НАО, представить причины и частоту возникновения конкретного осложнения. Вы же сами решаете – читать ли до конца эту непростую статью.

Влияние нейроаксильного обезболивания на материнский организм

Неврологические осложнения:

• Постпункционная головная боль (ППГБ). Частота около появления 1%. ППГБ – связана с утечкой спинномозговой жидкости из спинномозгового канала. В результате снижается давление, а дальнейший механизм развития головной боли, предполагают, связана с вазодилятацией. Факторами риска являются женский пол, молодой возраст, вагинальные роды, неопытный доктор. ППГБ имеет определенные этапы лечения – при неэффективности которого могут последовать более грозные осложнения, связанные с повреждением нервов.
• Травма нервной ткани иглой (частота от 1:80 000 до 1:320 425 случаев), однако большинство пациентов имеют благоприятный прогноз.
• Вертебральная спинальная гематома. Частота 1:150 000 – эпидуральная гематома и 1:220 000 спинальная гематома. Обычно восстановление происходит за 4 часа. Если этого не происходит — то необходимо выполнение МРТ. Перед проведением НАО следует учитывать наличие тромбоцитопении, преэклампсии и септических осложнений у пациентки.
• Эпидуральный абсцесс (частота 1: 62 866). Происходит занос инфекции гематогенным путем или с кожных покровов. Вызывается стафилококками (57%), стрептококками (18%) и грамотрицательной флорой (13%). Боль в спине, лихорадка, неврологические симптомы, появляются не сразу, а через несколько дней.
• Менингит (частота 1:200 000). Причина – нестерильные иглы или передача возбудителя (стрептококк) капельным путем на иглы из дыхательных путей анестезиолога. Симптомы развиваются обычно через 24- 48 часов после процедуры. Прогноз хороший при правильном подборе антибактериальных средств.
  

  Анатомия спинного мозга

• Арахноидиты. Крайне редкое явление. Сообщается о введении антисептических средств в арахноидальное пространство.

• Переходный неврологический синдром. Нарушение чувствительности в области ягодиц, бедер, икр. Как правило он проходит в течение 72 часов. Чаще всего вызывается лидокаином или бупивакаином
• Задержка мочи. В связи с блокадой нервом пояснично-крестцового сплетения может отмечаться задержка мочи, так как подавляется мочеиспускательный рефлекс. Состояние обратимое.

Осложнения НАО со стороны сердечно-сосудистой системы:

У большей половины беременных женщин НАО приводит к гипотонии. Введение кристаллоидных растворов, а также вазопрессоров (фенилэфрин) решает проблему.

Осложнения, связанные с анальгетиками:

Системная токсичность местных анестетиков. При ЭДА – 2-11 на 10 000. Происходит из-за случайного попадания анестетика в сосуд или системного всасывания из эпидурального пространства. Для снижения таких случаев выполняется тест-доза с адреналином, а также используются для анестезии современные анестетики с низкими токсичными свойствами. Основным маркером попадания анестетика в кровь – металлический привкус во рту. Осложнения могут быть разными и непредсказуемыми, зависят от вида и дозы анестетика, оказывается влияние на ССС и нервную систему.

Обезболивание родов

Побочные эффекты лекарственных средств:

• Тошнота и рвота. Встречается в 80% при кесаревом сечении и основном этиологическим фактором является беременность и роды (гормонозависимое снижение тонуса пищеводного сфинктера, повышение желудочного давления, оперативное вмешательство) и применение опиоидных аналгетиков. Для предотвращения тошноты и рвоты применяют смещение матки влево, использование вазопрессоров, подбор оптимальной дозы опиоида, введение противорвотных средств.
• Респираторная депрессия, после применения опиоидов. Частота от 0,01% до 7%. Угнетение дыхания может быть ранним (в первые 30- 60 минут) и поздним (через 16-18 часов).
• Зуд. Чаще возникает при введении в подоболочечное пространство, достигает 58% случаев. ПРИ ЭДА встречается в 30%.
• Анафилаксия. Опиоидные анальгетики являются мощными активаторами гистамина (ответственен за аллергическую реакцию немедленного типа). Если в анамнезе имеется аллергические реакции на анестетик стоит отказаться от НАО. Такие сложные случаи корректируются совместно с аллергологом. В идеале тест на аллергию стоит проводить до наступления беременности.

Другие

• Полная спинальная блокада – нарушается работа нейронов в стволе и шейном отделе головного мозга. Симптомы от одышки, гипотонии, брадикардии, парестезии, до потери сознания, остановки дыхания, параличей, потери сознания и т.п.
• Боль в спине. На сегодняшний день не доказано, что именно НАО приводит к боли в спине, так как во время беременности и родов выделяется значительное количество релаксина. Достаточно симптоматического лечения.
• Дрожь в теле случается часто (до 57%) при применении НАО, механизм точно не установлен, возможно связан со снижением температуры тела.
• Неудачная аналгезия. Может встречаться до 12% случаев. Существуют разные способы коррекции.

Влияние нейроаксиальной аналгезии на течение родов

• НАА может удлинять вторую стадию родов примерно на 15 минут;
• Увеличивается частота инструментальных родов по показаниям со стороны матери;
• Но не влияет на частоту кесарева сечения, независимо от стадии, на которой применена НАА.

Влияние нейроаксиальной аналгезии на плод

• Анестетики, применяемые для НАА не вызывают депрессии новорожденных (сердечно-сосудистой, неврологической, респираторной).
• Да, они проникают в кровь к ребенку, в некоторых ситуациях приводят к брадикардии (снижению частоты сердцебиения), которая возможно вызвана материнской гипотензией или дискоординацией родовой деятельности.
• Однако, клинические исследования не установили связи использования НАО с увеличением частоты инструментальных вмешательств в родах по показаниям со стороны плода, а также с увеличением частоты оказания интенсивной помощи таким детям при рождении и снижения баллов по шкале Апгар.

На этом я заканчиваю эту непростую тему. Желаю принимать верные решения, а также Легких Вам родов!